Carência Plano de Saúde: o que é, como funciona e quais os prazos

carência plano de saúde

Uma dúvida bastante comum entre os usuários de convênios médicos diz respeito aos prazos de carência plano de saúde

Mesmo sendo uma característica comum a todos os planos de saúde, o desconhecimento sobre os períodos de carência pode gerar frustrações em casos de solicitações de serviço negadas pela operadora.

Aqui você vai encontrar informações sobre o que é carência, como funciona carência no plano de saúde e o que a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) diz sobre carência.

O que é carência plano de saúde?

Carência é o tempo de espera para poder usar o plano de saúde em um determinado procedimento. 

Para os convênios médicos contratados antes de janeiro de 1999, as regras de carência obedecem ao disposto em cada contrato. 

Para os planos adquiridos partir de 02 de janeiro de 1999, ou para os que foram adaptados à legislação, vale o que está estabelecido na Lei nº 9.656/98.

É importante destacar que o plano de saúde pode ou não ter carência. Isso depende do produto contratado e da negociação com a operadora. 

Para que serve a carência do plano de saúde? 

A carência no plano de saúde é uma regra estabelecida por lei e regulamentada pela ANS que visa a proteger as seguradoras de alta utilização no início da contratação do convênio por problemas de saúde preexistentes do usuário.

Isso significa que uma pessoa que já esteja tratando alguma doença provavelmente terá que aguardar o prazo de carência para dar continuidade ao tratamento pelo plano. Essa análise é feita pela operadora.

A aplicação de carência também impede que uma pessoa contrate o plano, realize um procedimento com alto custo e cancele o convênio logo em seguida. 

Como funciona a carência do plano de saúde?

Ao contratar um novo plano de saúde a operadora analisa o seu perfil e histórico médico.

Baseada nesses dados e no tipo de produto que você deseja adquirir ela pode, ou não, incluir prazos de carência.

No caso de portabilidade de um plano para outro, a ANS libera o usuário do cumprimento de carência. 

Qual o prazo de carência?

Os prazos de carência variam conforme o procedimento. Confira na tabela a seguir.

Atendimento em urgência e emergência

24 horas

Parto

300 dias

Doenças e lesões preexistentes

24 meses

Demais situações

180 dias

Observe que a operadora pode ou não aplicar esses prazos, ou ainda reduzi-los conforme o caso. 

Se a seguradora oferecer prazos menores do que os informados por lei exija essa informação por escrito. 

O que a ANS diz sobre carência?

Ao aderir a um plano privado de assistência à saúde, a pessoa física ou jurídica está contratando a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais.

A função do convênio médico é cobrir ocorrências futuras e imprevistas que independam da vontade das partes.

Nesse contexto, a existência da carência se justifica para garantir a condição incerta, aleatória e futura dessas ocorrências. 

Desta forma, assegura também a viabilidade do mercado de assistência médica.

 A não existência de carência possibilitaria a contratação do plano de saúde para ocorrências já decorridas, e não para as incertas, aleatórias e futuras.

E se eu precisar de atendimento durante o período de carência, o que eu faço?

Em caso de urgência, acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional, risco imediato à vida ou lesões irreparáveis o atendimento em emergência é de até 24 horas.

Contudo, a operadora pode autorizar o uso do plano em um tempo menor. 

Além disso, em caso de urgência ou emergência relacionada à doença crônica, existe uma cobertura parcial, sendo necessário entrar em contato com a operadora antes do atendimento.

Por isso é de extrema importância que seja informado todas as condições de saúde no momento da contratação. Ocultar alguma doença pode ser considerado fraude.

Quais planos de saúde são isentos de carência?

Por lei, todos os planos de saúde empresariais, com mais de 30 beneficiários são isentos de carência.

Para que o profissional usufrua do benefício é necessário aderir ao plano em até 30 dias após sua efetivação na empresa, ou pelo mesmo período, após a assinatura do contrato do plano pela organização.

Para planos coletivos por adesão há isenção de carência se o empregado aderir ao plano em até 30 dias após a celebração do contrato com a operadora ou no aniversário da apólice. 

Para planos individuais ou familiares os períodos de carência são aplicados normalmente. 

Em geral, para planos empresariais com até 29 beneficiários também há carência, mas isso depende da negociação com a operadora.

Dependentes também precisam cumprir carência?

Há três situações em que os dependentes são isentos de carência no plano.

Crianças recém-nascidas: caso o plano dos responsáveis (pai ou mãe) seja do tipo hospitalar com obstetrícia, a criança pode utilizar gratuitamente por 30 dias e posteriormente ser incluída como dependente. 

Isto é válido também para filhos naturais ou adotivos, que terão acesso à mesma carência de seus pais.

Crianças com menos 12 anos: filhos adotivos ou naturais com menos de 12 anos podem ser incluídos no plano de saúde utilizando as mesmas carências que já foram cumpridas pelos responsáveis.

Cônjuges: para evitar a carência devem ser incluídos até 30 dias após o casamento ou união estável.

Em outras situações, a operadora pode optar por aplicar a carência para os dependentes.

Como funciona a carência para parto e recém-nascido?

A carência para parto é de até 300 dias. 

Entretanto, se o parto for prematuro, a operadora é obrigada a conceder toda a assistência necessária à mãe e ao bebê, caso a mulher tenha cumprido a carência de 180 dias. 

Do contrário, a cobertura será limitada às primeiras 12 horas em emergência.

Quando a gestante já tem um plano de saúde com cobertura hospitalar com obstetrícia, desde que cumpridas todas as carências, ela terá direito a toda a assistência durante o seu pré-natal e no parto.

O recém-nascido pode usufruir do plano da mãe durante os 30 primeiros dias de vida.

Até esse prazo é importante que ele seja incluído como dependente do titular do plano (pai ou mãe) para que possa ter continuidade de atendimento após um mês de vida.

Se o plano for contratado durante a gravidez, e a mãe não tiver cumprido a carência exigida, a cobertura será restrita aos procedimentos cujas carências já tenham sido cumpridas, tanto para mãe quanto para o recém-nascido. 

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