Como funciona o cálculo da cotação plano de saúde?

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Uma dúvida bastante comum entre os usuários dos planos de saúde é sobre como funciona o cálculo cotação plano de saúde.

Os valores das mensalidades dos planos variam bastante conforme o produto e a operadora de saúde. Por essa razão, muitas vezes os consumidores têm dificuldade em decidir por qual plano optar. 

Neste artigo, nós vamos falar sobre os critérios adotados pelas seguradoras para fazer o cálculo do valor do convênio médico, para, dessa forma, podermos auxiliá-lo melhor nessa escolha.

O que é plano de saúde?

Plano de saúde é um serviço oferecido por empresas privadas com o intuito de prestar assistência médica e hospitalar.

A assistência à saúde é um direito de todos e um dever do Estado, mas o SUS (Sistema Único de Saúde) não é suficientemente eficaz para atender toda a população.

Por isso, o Governo permite à iniciativa privada a prestação de serviços médicos e hospitalares como forma de prestar uma assistência complementar à saúde do cidadão.

Quais são os tipos de plano de saúde existentes?

De acordo com a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), as operadoras de saúde contemplam as seguintes modalidades de planos: 

Individual ou Familiar: você procura a operadora para contratar o plano.

Coletivo por Adesão: sua associação profissional ou sindicato contrata o plano para você.

Coletivo Empresarial: sua empresa contrata o plano para você.

O que o plano de saúde deve cobrir?

A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que as operadoras são obrigadas a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde.

A segmentação do plano pode ser: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.

Essa lista é válida para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999.

O rol de procedimentos também é aplicado para os planos contratados antes dessa data, mas somente para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde

Antes de verificar se você tem direito a um procedimento, não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem.

O que é cálculo cotação plano de saúde?

Cálculo cotação plano de saúde são os critérios adotados pelas operadoras de saúde para estabelecer o preço de um plano.  

8 fatores que influenciam no cálculo cotação plano de saúde 

Para estabelecer esses valores a operadora leva em consideração os seguintes aspectos:

Faixa etária

A idade do beneficiário é um dos principais fatores para que a operadora estabeleça o valor de um plano. 

Algumas faixas etárias tendem a ter mensalidades mais caras, como é o caso dos idosos.

Isso porque na terceira idade as pessoas estão sujeitas a ter mais problemas de saúde, o que acarreta numa utilização excessiva do plano, aumentando os custos da operadora.

Da mesma forma, mulheres em idade fértil estão mais sujeitas a engravidar e os custos com o pré-natal, nascimento do bebê e primeiros cuidados aumentam nesse período.

Cada operadora conta com um valor por faixa etária, por isso, é importante se atentar ao preço de todas as faixas antes da contratação do plano de saúde.

Tipo de plano

O tipo de plano: individual ou familiar, empresarial ou coletivo por adesão são fatores que influenciam na precificação do plano de saúde. 

Planos individuais ou familiares tendem a ser mais caros do que os planos empresariais que, em geral, possuem um grupo maior de beneficiários, aumentando o interesse da seguradora nessas modalidades de contrato. 

Segmentação do plano

A segmentação do plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, ou referência também são levadas em consideração para a precificação do convênio médico.

Planos que dão direito a internação são mais caros do que os que possuem apenas atendimento ambulatorial.

Abrangência do plano

A abrangência do plano, local ou nacional é outro fator relevante. Planos locais são mais baratos do que os que contemplam o atendimento médico em todo o país.

Cobertura do plano

A cobertura do plano, isto é, os serviços que ele contempla além do que é estabelecido como obrigatório no rol de procedimentos ANS também influencia no preço da mensalidade.

As operadoras costumam disponibilizar produtos com cobertura básica a preços mais acessíveis, sendo que os que contemplam mais benefícios são os planos mais caros.

Acomodação: enfermaria ou apartamento

Em caso de internação, os planos com cobertura hospitalar oferecem duas modalidades para a acomodação do paciente: enfermaria e apartamento.

Na enfermaria, a pessoa terá de dividir um quarto com outros pacientes, o que implica em restrições para a permanência de acompanhantes e horários de visita.

Planos que dão direito a apartamento são mais caros do que os planos enfermaria.

Plano com ou sem coparticipação

A coparticpação no plano também influencia no valor da mensalidade.

Coparticipação é o pagamento de uma parcela, pelo beneficiário, de determinados procedimentos cobertos pelo plano, além do valor da mensalidade. 

A cobrança pode ser feita em consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e tratamentos.

Plano com ou sem reembolso

Há produtos que oferecem reembolso e outros não. 

Reembolso plano de saúde é um benefício que algumas operadoras oferecem para custear consultas, exames e procedimentos que embora cobertos pelo rol de procedimentos médicos não se encontram na rede credenciada.

Planos que oferecem o benefício de reembolso possuem valores mais altos do que os planos sem reembolso.

Como são feitos os reajustes das mensalidades do plano de saúde?

Os planos de saúde individuais ou familiares só podem ser reajustados de duas formas: um reajuste anual, definido pela ANS, na data de aniversário do contrato, e outro reajuste por mudança de faixa etária.

O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos; depois, de 5 em 5 anos, e o último, aos 59 anos.

A ANS só define o percentual de reajuste para planos individuais ou familiares. Ou seja, se o plano for empresarial a operadora não é obrigada a seguir o valor estabelecido pela ANS. 

Em geral, para planos empresariais, a seguradora considera a sinistralidade, isto é, a relação entre as despesas com a utilização dos serviços médicos e a receita que a operadora recebeu pelo contrato.

Qual o melhor plano de saúde do mercado?

O melhor plano é aquele que atende a sua necessidade e a da sua família ou empresa.

Para fazer essa escolha, leve em consideração os seguintes aspectos:

  • Abrangência do plano (local ou nacional);
  • Rede credenciada (quais são os hospitais, laboratórios e clínicas próximos à sua empresa);
  • Cobertura (exames, consultas, terapias e procedimentos relevantes conforme a condição de saúde dos funcionários e dependentes);
  • Preço da mensalidade e serviços adicionais, comparando desde os planos básicos até os mais completos;
  • Comparativo entre os planos com e sem coparticipação.

Plano de saúde, por onde começar?

Há no mercado, corretores e consultorias especializadas em saúde que atuam com diversas operadoras e conhecem todos os trâmites da área.

Assim, esses profissionais são grandes aliados na hora de encontrar e gerir o plano de saúde ideal para você, sua família ou empresa.

Agora que você já sabe o que a operadora leva em consideração para precificar o plano de saúde veja também Cotação Plano de Saúde: 6 passos de como fazer da melhor forma.

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