Coparticipação no plano de saúde: entenda como funciona e quais os benefícios dessa modalidade

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A coparticipação no plano de saúde é uma boa alternativa que as empresas têm de economizar com os custos de plano de saúde

Quando o colaborador utiliza o convênio médico ele paga uma parte do valor de determinados procedimentos cobertos pelo plano.

Sendo assim, a empresa consegue dividir com os colaboradores os custos com o benefício. 

Esse tipo de modalidade de contratação é amplamente utilizada no mercado brasileiro e proporciona mais acesso à saúde privada.

O que é coparticipação no plano de saúde?

Coparticipação é o pagamento de uma parcela, pelo beneficiário, de determinados procedimentos cobertos pelo plano. 

Isso significa que a empresa paga uma parte e o funcionário outra, menor. 

A cobrança pode ser feita em consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e tratamentos. 

Embora a ANS recomende que seja aplicado um percentual de 30% de coparticipação sobre o valor dos procedimentos, essa definição é feita pela operadora.

Ou seja, pode ser tanto um percentual quanto um valor fixo, que não pode ultrapassar 40% do valor total da mensalidade do plano. 

Quando o usuário utiliza o plano essa cobrança é computada e descontada, posteriormente, na folha de pagamento do funcionário. 

Dessa forma, planos individuais e coletivos por adesão também podem ter coparticipação. Nesses casos, a cobrança é feita junto da fatura do pagamento da mensalidade.  

Qual a diferença do plano de saúde com e sem coparticipação?

O plano de saúde pode ser contratado com ou sem coparticipação, pois as duas formas são aprovadas pela ANS. 

Ambas as modalidades existem tanto para planos individuais ou familiares, quanto para empresariais ou coletivos por adesão. A cobertura também é a mesma para os dois casos.

A diferença entre elas é que o plano sem coparticipação é pago integralmente pela empresa, enquanto que no plano com coparticipação o funcionário paga um percentual sobre determinados procedimentos. 

Além disso, o valor da mensalidade no plano de saúde com coparticipação costuma ser menor se comparado aos planos com coparticipação.

Como funciona plano de saúde sem coparticipação? 

O valor da mensalidade do plano de saúde sem coparticipação é pago integralmente pela empresa aos funcionários, ou pelos titulares, no caso dos planos individuais. 

Isso significa que o usuário tem acesso a todas as consultas, exames e tratamentos especificados pelo rol de procedimentos da ANS e que devem obrigatoriamente ser cobertos pelos planos de saúde no Brasil. 

Em geral, os planos de saúde sem coparticipação são mais caros do que os planos com coparticipação.

Como funciona a coparticipação no plano de saúde?

A coparticipação funciona da seguinte forma: quando o colaborador usa o plano, o valor do procedimento realizado será cobrado posteriormente e descontado da folha de pagamento.

Em geral, a cobrança acontece entre 60 e 90 dias após a realização do procedimento. Caso o beneficiário tenha dependentes, a cobrança também será efetuada junto ao pagamento do salário.

A operadora do plano define a taxa que deve ser paga pelo beneficiário de acordo com cada procedimento realizado.

Ela é obrigada a informar claramente quais são esses valores e as regras de utilização da coparticipação, assim como, também precisa disponibilizar para os seus beneficiários um demonstrativo de utilização.

No caso de internações, a operadora não pode realizar a cobrança considerando cada procedimento adotado durante a internação do beneficiário, como consultas, exames e terapias.

Quais são as regras da ANS sobre coparticipação?

A ANS formula e determina as regras que devem ser seguidas pelas operadoras em relação à coparticipação. Conheças as principais: 

  • o beneficiário não pode pagar 100% do valor do procedimento de saúde, pois isso descaracteriza a coparticipação;
  • o valor pago pela coparticipação pode ser fixo ou uma porcentagem do procedimento, limitado a um teto de 40%. Também não pode ultrapassar o preço total da mensalidade;
  • a ANS recomenda o percentual de 30% para a coparticipação, mas a operadora tem autonomia para definir essa taxa;
  • a coparticipação pode ser cobrada em qualquer procedimento;
  • a operadora não pode cobrar uma variação de valores de acordo com a doença do paciente;
  • a operadora deve discriminar em contrato os percentuais de coparticipação, assim como o início da cobertura e os períodos de carência para cada procedimento.

As regras válidas atualmente são as que constam na Resolução do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) n° 08, de 3 de novembro de 1998.

Plano de saúde com coparticipação vale a pena?

Sim. De modo geral, o plano com coparticipação é mais interessante financeiramente para a empresa do que o plano sem coparticipação. 

Além de possuir mensalidades mais baratas, a empresa economiza com o pagamento de parte dos valores dos procedimentos pelos funcionários. 

Entretanto, é interessante avaliar o que a sua empresa busca oferecer aos colaboradores. Planos sem coparticipação deixam os funcionários mais satisfeitos. Eles sentem-se valorizados por receber o benefício de forma integral. 

No caso de idosos ou indivíduos com comorbidades crônicas, que precisam realizar várias consultas e exames, um plano de saúde com coparticipação pode não ser vantajoso financeiramente para o beneficiário.

Benefícios da coparticipação no plano de saúde

O principal benefício do plano com coparticipação é a utilização do convênio médico nos momentos em que ele realmente é necessário. 

Por arcar com parte dos custos dos procedimentos, o funcionário passa a usar o plano quando necessita de fato tratar de alguma questão da saúde. Isso representa uma economia para a empresa e um uso mais consciente do convênio médico.

No plano de saúde pago integralmente pela empresa sabemos que é comum o colaborador usar o convênio para realizar consultas e exames que nem sempre são urgentes ou necessários. 

Para grupos com baixo risco ou que não possuem um grande histórico de doenças preexistentes, o plano de saúde com coparticipação pode ser o ideal. 

Quais são os tipos de coparticipação no plano de saúde?

A maior parte das grandes seguradoras de saúde do país oferecem planos com coparticipação. Em geral, os planos com e sem coparticipação são os mesmos. Conheça algumas delas:

Amil

Os planos Amil, Amil Fácil e Amil One podem ser contratados com ou sem participação. A mensalidade dos planos com coparticipação iniciam em R$92,06. 

Bradesco Saúde

Igualmente, a Bradesco Saúde também possui planos com as duas modalidades. São eles: Bradesco Premium, Nacional Plus, Nacional Flex e Efetivo.

Golden Cross

A Golden Cross possui vários planos com coparticipação, com mensalidade a partir de R$111,01 (contratos a partir de 01/11/2021). 

Os planos são: Golden Fit, Golden Care, Fundamental, Essencial, Select e Plena. Todos os planos têm as duas opções: com e sem coparticipação. 

Notredame Intermédica

Os planos com coparticipação da Notredame Intermédica iniciam com mensalidade a partir de R$ 58,01 (contratos a partir de 01/01/2022). 

As opções são: Linha Smart, Advance, Premium e Infinity e a coparticipação tem um valor fixo e tabelado sobre os procedimentos. 

SulAmérica Saúde

A SulAmérica oferece planos com e sem coparticipação em todos os seus planos: Exato, Clássico, Especial 100, Executivo e Prestige. 

Unimed 

Os planos Unimed com coparticipação possuem um percentual de 30% sobre os procedimentos, conforme recomendação da ANS. São eles: Easy, Personal 2, Alfa 2, Beta 2, Delta 2 e Ômega Plus. 

Os planos Unipart Básico e Especial possuem coparticipação com valor fixo. 

Como contratar um plano com coparticipação para a empresa?

Contratar um plano com coparticipação é bastante simples. O processo é semelhante à contratação de um plano comum.

Em primeiro lugar, você deve pesquisar as opções existentes no mercado de acordo com o que você espera de um plano de saúde.

O que é relevante para você?  É o preço? A rede credenciada? A cobertura? A abrangência do plano? Definindo os seus critérios fica mais fácil fazer uma escolha mais acertada.

Esse caminho pode ser feito de três formas. Você pode pesquisar os planos diretamente com as operadoras do mercado, pode consultar o site da ANS e comparar os planos existentes ou entrar em contato com uma corretora de benefícios. 

A vantagem de consultar uma corretora de benefícios é que, entendendo as suas necessidades, ela pode buscar as melhores opções do mercado para o seu perfil.

As corretoras consolidadas no mercado costumam ter uma relação próxima e negociação facilitada com as seguradoras. 

Além disso, muitas delas oferecem serviços adicionais que podem auxiliá-lo na escolha e na gestão ao plano de saúde. 

Definido o plano de saúde será feita a assinatura do contrato, que contém todas as informações de que você precisa: tipo de plano, valor da mensalidade e das taxas de coparticipação, cobertura, período de carência, abrangência e rede credenciada. 

Veja aqui como a Joll pode auxiliá-lo na escolha do melhor plano de saúde com ou sem coparticipação, de acordo com a sua necessidade.

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