Diferenças entre plano de saúde pessoa física e jurídica, vantagens e desvantagens de cada modelo

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Conhecer quais são os tipos de plano de saúde existentes no Brasil é importante para que você possa escolher o que melhor atende às suas necessidades.

Em seu site, a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) disponibiliza uma cartilha para auxiliar o cidadão nesta escolha.

A cartilha aborda tanto as modalidades de planos individuais e familiares, quanto os planos empresariais.

Neste artigo você vai encontrar o que é plano de saúde, quais tipos de convênios médicos existentes, qual o melhor plano do mercado e como contratar.

O que é plano de saúde?

O plano de saúde é uma assistência médica vinculada a uma seguradora que oferece a cobertura de um rol de procedimentos ao contratante por um valor fixo mensal. 

Assim, de acordo com o tipo de plano contratado, o usuário tem acesso a atendimentos e serviços médicos para a cobertura escolhida.

Quais são os tipos de plano de saúde existentes?

Em geral, as operadoras têm uma variedade de opções de plano de saúde que são classificados por categorias de preços e conjunto de benefícios.

Os tipos de plano podem ser: 

Individual ou Familiar: você procura a operadora para contratar o plano.

Coletivo por Adesão: sua associação profissional ou sindicato contrata o plano para você.

Coletivo Empresarial: sua empresa contrata o plano para você.

Como funciona o plano de saúde?

Os planos mais básicos são também os mais baratos, com menor cobertura e muitas vezes com uma rede credenciada mais restrita.

Conforme sobe de nível, aumenta a faixa de preço, muda a categoria e ampliam-se os serviços até chegarmos ao melhor produto da operadora.

Em geral, produtos de uma mesma categoria estão na mesma faixa de preço nas operadoras. 

Há produtos que oferecem reembolso e outros não. 

Reembolso plano de saúde é um benefício que algumas operadoras oferecem para custear consultas, exames e procedimentos que embora cobertos pelo rol de procedimentos médicos não se encontram na rede credenciada.

Na hora de contratar é importante que você verifique com a seguradora.

Outro aspecto a ser avaliado diz respeito ao tempo de carência, isto é, ao período que é necessário aguardar para poder usar o plano de saúde.

4 tipos de planos de saúde

Plano de saúde individual

O plano de saúde individual permite apenas um beneficiário e toda pessoa física consegue fazer a contratação direto com a operadora de seguros.

Características:

  • Adesão: Livre
  • Carência: Sim
  • Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
  • Rescisão: Apenas em caso de fraude e/ou falta de pagamento
  • Cobrança: Diretamente ao consumidor pela operadora de planos de saúde.

Plano de saúde familiar

O plano familiar dá a possibilidade de contratação para alguns ou todos os membros da família. Casais homoafetivos também podem aderir a este tipo de plano de saúde.

Para todas as famílias é necessário mostrar um comprovante da união, como:

  • Certidão de Nascimento (caso tenham filhos naturais ou adotados);
  • Certidão de Casamento;
  • Comprovante de União Estável.

Da mesma forma, o número de integrantes pode variar entre as operadoras de planos de saúde. No entanto, sempre é preciso comprovar o grau de parentesco dos beneficiários.

Características:

  • Adesão: Livre
  • Carência: Sim
  • Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
  • Rescisão: Apenas em caso de fraude e/ou falta de pagamento
  • Cobrança: Diretamente ao consumidor pela operadora de planos de saúde.

Plano de saúde Empresarial

Plano de saúde empresarial é todo contrato de convênio médico para organização com CNPJ e que tenha pelo menos dois beneficiários. 

A grande vantagem desse tipo de plano é que eles costumam ser mais baratos do que os planos individuais e possuem diversas opções no mercado com boa relação custo-benefício.

Características:

  • Adesão: Exige vínculo com pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatuária
  • Carência: Sim. Salvo para contrato com 30 ou mais beneficiários e para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa
  • Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
  • Rescisão: Previsão em contrato e somente válida para o contrato como um todo
  • Cobrança: Diretamente ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.

Plano de saúde coletivo por adesão

O plano de saúde coletivo por adesão é aquele contratado para oferecer assistência médica às pessoas vinculadas a uma associação, sindicato ou entidade de classe profissional.

A entidade ou associação é responsável pelo contrato, e oferece o convênio aos seus associados que têm a liberdade de decidir se querem aderir ou não. 

Assim como nos planos individuais ou familiares, no plano por adesão quem paga a mensalidade é o usuário.

Nesta modalidade, são incluídas associações de diferentes naturezas, como:

  • entidades de classe;
  • conselhos de classe;
  • sindicatos;
  • federações e confederações;
  • cooperativas ou associações profissionais legalizadas.

A principal vantagem do plano de saúde por adesão é poder contar com o benefício pagando uma mensalidade mais em conta do que nos planos individuais.

Características:

  • Adesão: Exige vínculo com associação profissional ou sindicato
  • Carência: Sim. Salvo para quem ingressa no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou no aniversário do mesmo
  • Cobertura: Conforme o contrato e o Rol de Procedimentos
  • Rescisão: Previsão em contrato e somente válida para o contrato como um todo
  • Cobrança: Diretamente ao consumidor pela Pessoa Jurídica contratante ou pela Administradora de Benefícios.

Qual a diferença entre o plano de saúde para Pessoa Jurídica e o plano de saúde para Pessoa Física?

A principal diferença entre o plano de saúde para pessoa jurídica e plano para pessoa física é que o último pode ser contratado sem intermediários. Ou seja, o usuário entra em contato direto com a operadora e escolhe o plano mais adequado às suas necessidades.

O plano empresarial só pode ser contratado por meio de um corretor de seguros. Nesse caso, o funcionário recebe o benefício a partir do momento em que ingressa na empresa e é incluído no plano.

O que é plano de saúde para Pequenas e Médias e Empresas? 

Plano de saúde para pequenas e médias empresas é feito para organizações com mais de duas vidas e até 99 vidas.

Algumas operadoras consideram que os planos PME contemplam até 29 vidas. A diferença entre os produtos diz respeito aos preços, carência e reajustes. 

Esse mínimo de dois beneficiários pode ser o titular do plano (dono da empresa), e um dependente (esposa ou filho), por exemplo. 

Não é necessário que os dois beneficiários sejam funcionários da empresa. 

Algumas operadoras também oferecem planos para MEI (microempreendedor individual).

A única exigência para contratá-lo é possuir um CNPJ cadastrado na Receita Federal. 

Para a contratação por MEI, é necessário que a empresa esteja aberta há no mínimo seis meses.

O que é plano de saúde com coparticipação?

Coparticipação é o pagamento de uma parcela, pelo beneficiário, de determinados procedimentos cobertos pelo plano, além do valor da mensalidade. 

A cobrança pode ser feita em consultas, exames, atendimentos ambulatoriais e tratamentos.

Como são feitos os reajustes das mensalidades do plano de saúde?

Os planos de saúde podem ter aumento quando houver avanço de faixa etária, segundo critérios estabelecidos pela ANS, além da possibilidade de aumento anual no aniversário do contrato.

No caso dos planos coletivos, o reajuste é calculado a partir das normas estabelecidas no contrato e negociadas por ambas as partes.

Plano de saúde é caro?

Não necessariamente. Isso depende do tipo de plano a ser contratado e da faixa etária. 

Uma forma de economizar no plano é não deixar para contratá-lo após um evento de saúde, como a descoberta de uma doença crônica ou oncológica.

Quanto antes você realiza a sua contratação, mais você consegue cuidar da sua saúde e prevenir o surgimento de novas doenças. 

Plano de saúde vale a pena?

Para decidir se vale a pena ter um plano de saúde você precisa analisar alguns fatores. São eles:

Sua saúde e a de seus dependentes

Avalie se há alguma doença ou condição de saúde na sua família que necessite de acompanhamento ou tratamento médico constante ou periódico.

Em caso afirmativo, não há dúvidas de que obter um plano de saúde é muito mais vantajoso. Isso porque o somatório dos custos dos procedimentos, em geral, ultrapassa o valor anual do convênio.

Sua situação financeira

Planos individuais ou familiares costumam ser mais caros e, algumas vezes, podem não caber no seu orçamento.

Além disso, nem todas as operadoras trabalham com planos individuais e eles costumam ser mais limitados em relação a opções e modalidades.

Já os planos empresariais são mais baratos, viáveis e possuem uma variedade de opções. Com CNPJ e apenas duas vidas você já pode se beneficiar dos planos corporativos. 

Ademais, se o seu empregador oferece convênio médico aos funcionários não hesite em aderir, mesmo que ele tenha coparticipação. 

Em contrapartida, se não possui plano você sempre poderá utilizar o Sistema Único de Saúde (SUS) e realizar consultas, exames e cirurgias sem custo. 

A relação custo x benefício

Compare as vantagens de ter um plano de saúde com o custo de internação, tratamentos e procedimentos nos casos de doenças graves, acidentes ou gestação, por exemplo.

Ter um plano que cabe no seu bolso é mais seguro do arcar com custos de saúde inesperados ou em situações de emergência.

Qual o melhor plano de saúde do mercado?

O melhor plano é aquele que atende a sua necessidade e a da sua família ou empresa.

Há uma infinidade de opções de planos no mercado, que variam conforme o tipo de produto e a quantidade de beneficiários.

Para fazer essa escolha, leve em consideração os seguintes aspectos:

  • Abrangência do plano (local ou nacional);
  • Rede credenciada (quais são os hospitais, laboratórios e clínicas próximos à sua empresa);
  • Cobertura (exames, consultas, terapias e procedimentos relevantes conforme a condição de saúde dos funcionários e dependentes);
  • Preço da mensalidade e serviços adicionais, comparando desde os planos básicos até os mais completos;
  • Comparativo entre os planos com e sem coparticipação.

Plano de saúde, por onde começar?

Há no mercado, corretores e consultorias especializadas em saúde que atuam com diversas operadoras e conhecem todos os trâmites da área.

Assim, esses profissionais são grandes aliados na hora de encontrar e gerir o plano de saúde ideal para você, sua família ou empresa.

Agora que você já sabe os tipos de plano de saúde existentes e o que fazer para contratá-lo veja também Cotação Plano de Saúde: 6 passos de como fazer da melhor forma.

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