Reembolso Plano de Saúde: 8 principais dúvidas respondidas

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Reembolso plano de saúde é um benefício que algumas operadoras oferecem para custear consultas, exames e procedimentos que não estão cobertos pelo convênio médico.

Ele é um direito assegurado pelo beneficiário de qualquer convênio de saúde, seja ele familiar, coletivo por adesão ou empresarial.

Não são todos os produtos que oferecem reembolso, assim como as seguradoras também não são obrigadas a disponibilizar o recurso aos usuários, em algumas situações específicas.

Veja a seguir o que diz a lei reembolso plano de saúde, em que ocasiões você pode solicitar reembolso plano de saúde e o que orienta a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

O que é reembolso plano de saúde?

O reembolso é a possibilidade de um beneficiário consultar com especialistas fora da cobertura do plano de saúde.

Nessas ocasiões, o procedimento é realizado por médicos conhecidos pelo cliente ou com outros conforme necessidade. 

Assim, o valor solicitado pelo usuário será pago pelo convênio para cobrir as despesas médicas. 

Como é calculado o reembolso do plano de saúde?

Cada operadora de saúde possui uma política própria para reembolso, que vem especificada no contrato do produto que você adquiriu. 

É muito comum ter um valor máximo para cada procedimento e consulta. 

Algumas operadoras podem garantir 100% do valor, enquanto outras oferecem apenas 30% do valor pago. 

Geralmente, cada valor é estabelecido em uma tabela de serviços e que consta no contrato.

O que diz a lei de reembolso plano de saúde?

A lei 9656/98 rege os planos de saúde do país e é aplicada a todos os convênios contratados a partir de 01 de janeiro de 1998 ou que foram adaptados a ela.

Pela lei só é permitido que o associado solicite o reembolso do valor pago por uma consulta de médico que não pertence à rede credenciada do convênio. 

Além disso, os planos são obrigados a reembolsar o usuário em casos de emergência quando não houver médico ou hospital na região onde se encontra o beneficiário.

Na hipótese de que médicos, hospitais ou clínicas, embora credenciados, se recuse a atender o paciente, seja pela gravidade da situação ou por não dispor de recursos hábeis naquele momento, o plano deve cobrir as despesas médicas.

A operadora não é obrigada a reembolsar o usuário em situações eletivas. 

Quando solicitar reembolso plano de saúde? 

O reembolso plano de saúde pode ser solicitado toda vez que o usuário necessitar de um atendimento que não é coberto pelo convênio. 

Isso vale tanto para situações eletivas, quanto para emergências. 

Entretanto, se o seu produto não dá direito à reembolso você só pode solicitá-lo nas situações em que por motivos de urgência ou risco à vida não havia hospital ou profissional credenciado  pelo convênio  na região para atendê-lo. 

Como solicitar o reembolso do plano de saúde?

Para fazer o pedido é necessário que o cliente entre em contato com a operadora. 

Algumas delas possuem aplicativo, como é o caso da Amil Saúde, Bradesco Seguros e  SulAmérica Saúde, em que o cliente pode fazer a solicitação por conta própria de forma simples e rápida. 

Além disso, o requerimento deve ser feito em um prazo que é estabelecido pelo próprio plano, normalmente de 30 dias.

A solicitação deve estar acompanhada da nota fiscal com todos os valores que foram cobrados no atendimento, CRM do médico e CPF ou CNPJ do prestador.

Ademais, é necessário informar a especialidade médica, data do atendimento, assim como os dados do paciente. 

Quanto é pago de reembolso no plano de saúde?  

O valor reembolsado varia de operadora para operadora e também de acordo com o produto contratado.

Ele pode cobrir a totalidade do custo da consulta ou procedimento, ou apenas parte dele. 

Geralmente, cada valor é estabelecido em uma tabela de serviços e que consta no contrato.

O prazo que grandes operadoras dão para o cliente receber o reembolso, normalmente, é de até 30 dias.

Para saber se o seu plano oferece reembolso e quais os valores consulte a sua operadora. 

De acordo com a ANS, o convênio médico não é obrigado a anexar a tabela de reembolso nos contratos, mas é obrigado a informar pelo atendimento como é feito o cálculo do valor a ser restituído.

Quais as vantagens de obter um plano de saúde com reembolso?  

A principal vantagem do plano com reembolso é possibilitar ao usuário a escolha de um profissional da sua preferência, independente da rede credenciada.  

O reembolso é a melhor maneira de utilizar o seu plano: você escolhe seu médico, seu hospital e seu laboratório que não dependerão do convênio para tomar alguma decisão. 

Não há intermediários entre você e seu médico, permitindo um relacionamento mais franco.

E se a operadora se recusar a efetuar o reembolso o que eu faço?

Se o seu contrato contém a opção de reembolso, a operadora não pode se recusar a pagá-lo.

Caso a seguradora negue a sua solicitação, você pode procurar a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para apresentar sua reclamação.

Outra opção é buscar um advogado especialista na área de saúde para auxiliá-lo em relação a seus direitos e buscar uma solução pelos meios legais. 

Agora que você já sabe que vale a pena ter um plano de saúde, veja como fazer a cotação para escolher o melhor convênio para você e sua família neste artigo: Cotação plano de saúde, 6 passos de como fazer da melhor forma

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