Rol de procedimentos ANS: entenda o que o plano de saúde cobre

Todos os usuários de planos de saúde e odontológico no Brasil são amparados pelo Rol de Procedimentos ANS, um conjunto de consultas, exames, terapias e cirurgias que devem obrigatoriamente ser cobertos pelas operadoras.

É por meio dele que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) regula e disponibiliza para os cidadãos os itens que fazem parte da cobertura assistencial obrigatória dos planos de saúde.

Dessa forma, é o rol que garante ao usuário do plano de saúde ter acesso a uma ampla gama de procedimentos sem precisar pagar taxas adicionais por isso. 

O que é o rol de procedimentos ANS? 

O Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde é o documento que especifica todas as consultas, exames, terapias, medicamentos e cirurgias cobertas pelo plano de saúde.  

Ele é válido para todos os planos de saúde, individuais ou coletivos, que foram contratados após 01 de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98.

O rol tem caráter taxativo, isto é, as operadoras são obrigadas a oferecer a cobertura sem a cobrança de taxas adicionais aos consumidores, além da mensalidade do plano. 

Segundo a ANS, como as inovações tecnológicas na área da saúde são constantes, a lista que era atualizada a cada dois anos, passará por nova revisão a cada seis meses. 

Isso também evita que as coberturas fiquem defasadas em relação à realidade. A sociedade pode participar e sugerir mudanças no rol, através de formulário da ANS.

Qual a função do rol de procedimentos ANS? 

O objetivo do Rol de Procedimentos ANS é garantir o acesso aos procedimentos básicos e indispensáveis para o diagnóstico e tratamento de alguma doença, sem que o usuário precise pagar mais do que já é cobrado na mensalidade do plano de saúde. 

Essa lista é especificada conforme cada tipo de plano: ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico. Assim, o beneficiário fica protegido de qualquer prática abusiva por parte da operadora.

Entretanto, para o tratamento de algumas doenças, o usuário precisa atender a determinados critérios de condições de saúde, faixa etária, entre outros, para ter acesso aos procedimentos cobertos pelo plano.   

Qual é o rol de procedimentos ANS vigente?

A cobertura assistencial obrigatória vigente está regulamentada pela Resolução Normativa da ANS nº 465/21, que entrou em vigor em 01/04/2021. 

Ela trouxe a inclusão de 69 coberturas, sendo 50 relativas a medicamentos e 19 referentes a procedimentos, como exames, terapias e cirurgias. 

São eles:

• Medicamentos para tratamento de cânceres (mama, próstata, rins, fígado, melanoma, mieloma, síndrome mielodisplásica e linfomas);
• Medicamentos para doenças inflamatórias, crônicas e autoimunes (esclerose múltipla, asma, psoríase, retocolite ulcerativa, uveíte, urticária crônica e hidradenite supurativa);
• Novos exames para detecção de sangramento e inflamação intestinal, tuberculose, risco de pré-eclâmpsia, câncer de pulmão e leucemia mieloide aguda;
• Novas terapias para coração, câncer de mama, rins e úlcera de pé diabético;
• Novas cirurgias de coração, coluna cervical, hérnia de disco lombar e mandíbula, entre outros.

Para você ter uma ideia da relevância do Rol de Procedimentos ANS para o cidadão, na atualização realizada em 2018, foram incluídos os principais medicamentos e tratamentos para o câncer.

Outras doenças como esclerose múltipla, edema macular diabético, prolapsos uterinos, refluxo vesicoureteral em crianças, também passaram a ser contempladas. Nesse sentido, a atualização possibilitou o acesso a procedimentos que antes tinham um alto custo para os beneficiários. 

Da mesma forma, em 2020, foram incluídos tratamentos para asma alérgica, enxaqueca grave, psoríase e doenças oncológicas, ampliando a cobertura dos planos existentes no país.

Como funciona o rol de procedimentos ANS atual?

São mais de três mil itens contemplados pelo Rol da ANS que visam atender a todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

Ele inclui não apenas os procedimentos associados a cada doença, mas também os medicamentos e tudo o que possa estar relacionado ao seu diagnóstico e tratamento. 

O CID é o código utilizado para identificar cada doença cadastrada e possui uma série de procedimentos, especificados ou não no rol, vinculados a ele. 

Quando um procedimento não está listado no rol significa que ele não é coberto pelo plano de saúde ou que precisa de autorização da operadora para ser efetuado. 

Quais são as últimas atualizações do rol de procedimentos ANS?

Atualmente está em debate no Supremo Tribunal de Justiça a questão do caráter taxativo ou exemplificativo do Rol de Procedimentos ANS. 

Tornou-se comum, desde a criação do rol em 1998, que usuários de plano de saúde busquem na Justiça o direito de as operadoras pagarem por procedimentos ou tratamentos que ainda não estejam previstos. 

Desta forma, para o sistema judiciário, em geral, o rol é considerado com caráter meramente exemplificativo. 

Isso significa que ele é visto como passível de interpretação e deixa em aberto para que exceções sejam inseridas e eventualmente se tornem também a regra. 

Se o documento passar a ser considerado taxativo na decisão do STJ as operadoras de saúde poderão negar o pagamento de procedimentos que não estão incluídos na listagem.  

Como saber se um procedimento está no rol de procedimentos ANS?

Para saber se um procedimento está coberto pelo seu plano você pode consultar diretamente a sua operadora de saúde ou fazer a consulta pelo site da ANS.  

Veja aqui a lista completa do Rol de Procedimentos vigente. 

Embora sejam obrigadas a cobrir todos os procedimentos listados no rol ANS sabemos que os preços de plano de saúde variam de uma operadora para outra. 

Você sabia que mesmo pré-fixados os valores das mensalidades podem ser negociados? Saiba como nesse artigo: Como negociar o valor da mensalidade do plano de saúde?