Sinistralidade no plano de saúde: como calcular e reduzi-la.

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A assistência médica é considerado, por muitos, o principal benefício oferecido por uma empresa, pois oferece maior qualidade de vida e segurança aos seus beneficiários e dependentes. Em contrapartida, o alto índice de sinistralidade do plano de saúde eleva os custos desse serviço anualmente e impacta diretamente o orçamento da empresa.

Fica então o questionamento, como equilibrar a necessidade de proteger o colaborador com um benefício tão essencial e preservar o financeiro da companhia? Mas antes de explorarmos o nosso tópico principal, vamos compreender o básico.

O que é a sinistralidade no plano de saúde?

Sinistralidade do plano de saúde é o índice gerado pelos sinistros. Sinistro é o custo gerado para empresa cada vez que o plano de saúde é acionado. Em outras palavras, a sinistralidade corresponde à relação entre o número de procedimentos utilizados pelo beneficiário e o custo pago pela empresa ao plano de saúde. Cada procedimento realizado pelo beneficiário resulta portanto em um sinistro.

Como é calculado a sinistralidade no plano de saúde?

O índice de sinistralidade é um dos fatores previstos em contrato, essa cláusula é estipulada na concepção do acordo e serve como base para o reajuste do plano de saúde empresarial ou coletivo por adesão que respeita o aniversário do contrato. A operadora realiza uma análise retrógrada para relacionar as despesas assistenciais com a receita direta do plano, ou seja, quanto foi gasto em procedimentos pela empresa e quanto foi pago por ela. Essa análise retrógrada corresponde ao intervalo entre um aniversário e outro do contrato, ou seja, 12 meses. 

De modo que, a ultrapassagem dos valores estipulados em acordo irá interferir diretamente se haverá ou não reajuste e em quanto ficará o seu percentual. Para calcular a sinistralidade do seu plano de saúde e saber como ele está em relação ao que foi estabelecido em seu contrato, siga o exemplo a seguir:

Primeiro colete as seguintes informações:

  • sinistro: valor dos custos com os beneficiários;
  • prêmio: receita que a operadora recebeu pelo contrato

Para calcular a sinistralidade no plano de saúde divida o valor dos sinistros pelo prêmio e multiplique por 100. Quanto maior for a porcentagem, maior será o índice de sinistralidade. Como esse fator é primordial para o cálculo do reajuste do plano de saúde, se ele estiver muito elevado, isso indicará a mesma tendência para o reajuste.

Ou seja, se a companhia pagou durante um ano R$ 125.000,00 em prêmio e os beneficiários gastaram R$193.000,00 no mesmo período, isso indica que o índice da sinistralidade será:

193.000/125.000 x 100 = 154%

Pronto. Agora você está preparado para ficar de olho nesse importante termômetro que afeta a receita da companhia e pode revelar quadros internos preocupantes como o uso inconsequente do serviço ou índices alarmantes de colaboradores adoecidos que exigem estratégias de prevenção e cuidado.

Vale ressaltar ainda que, independente do índice da sua sinistralidade, os contratos médicos também preveem reajuste financeiro anual, o VCMHL que é a variação dos custos médicos hospitalares e laboratoriais.

Como reduzir a sinistralidade no plano de saúde empresarial?

Combater e prevenir os altos índices de sinistralidade deveria estar dentro da agenda interna da empresa, afinal o seu controle faz parte do interesse de todos. Ainda que a empresa arque com uma parcela dos custos do plano de saúde, é comum que os colaboradores tenham descontado da folha de pagamento um percentual pela adesão do serviço. Sendo este custo ainda maior para o empregador quando há dependentes adicionados ao seu benefício. Assim, os reajustes afetam ambas as partes contratantes, empregador e empregado.

Por isso, a conscientização na hora de usar beneficia todas as partes e sendo a organização uma delas, é importante que ela se coloque como a responsável por evocar medidas que previnam os altos índices de reajuste. 

Práticas como a criação de programas internos para prevenção dos principais males que afligem a população: diabetes, hipertensão, depressão e ansiedade. Você pode implementar uma ação semestral para testar os índices de glicose e pressão arterial dos colabores, convidar profissionais da saúde para realizarem palestras e principalmente, construir um ambiente de trabalho saudável que reconheça a importância dos cuidados da saúde mental. 

Surgiram outras dúvidas? Acha que está na hora de trocar o seu plano de saúde empresarial ou renegociá-lo?  A Joll é a consultoria certa para cooperar com você nesse momento e na gestão dos seus benefícios em saúde. Entre em contato, teremos prazer em ajudar!

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