Regulamentação do Plano de Saúde: entenda mais sobre as regras plano de saúde

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No dia 3 de junho de 2022 celebrou-se 24 anos de implementação da Lei nº 9.656/98, que estabeleceu a regulamentação do plano de saúde privado no país.

A lei contribuiu para a organização do setor e assegurou aos beneficiários de plano de saúde garantias e direitos que antes só eram previstos quando expressamente registrados nos contratos. 

A Lei 9.656 e as normas subsequentes estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), criada no ano 2000, estabeleceram as regras de atendimento aos usuários de planos de saúde.

A criação da ANS contribuiu para assegurar a proteção aos direitos dos usuários de planos de saúde e evitar práticas abusivas por parte das operadoras.

Nos últimos anos, o setor cresceu e hoje é responsável pelo atendimento de mais de 48,1 milhões de beneficiários que contam com plano de assistência médica e de 27,6 milhões que possuem planos exclusivamente odontológicos.

Neste artigo nós vamos falar sobre as principais leis e normas relacionadas à assistência à saúde no Brasil. 

Quais são as leis e normas que regem os planos de saúde no Brasil?

Lei 9656/98

A assistência à saúde privada no país é amparada pela lei 9656/98. Este é o principal instrumento com as regras definidas para o setor.

Ela foi autorizada pelo Governo como uma forma complementar de disponibilizar atendimento médico e hospitalar aos brasileiros, uma vez que o SUS (Sistema Único de Saúde) não é suficiente para atender a demanda da população. 

A lei 9656/98 determinou os dispositivos que devem constar nos contratos e condições gerais dos planos e estabeleceu as informações obrigatórias que as operadoras devem fornecer periodicamente à ANS sobre suas atividades e consumidores.   ·

Lei 9961/2000

Outra lei importante relacionada à assistência à saúde é a lei 9961/2000 que criou a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar. 

A agência é órgão responsável por fiscalizar, estabelecer as normas e regular o setor de assistência à saúde privada no país. 

RN 438/2018

A resolução normativa RN 438 de 03 de dezembro de 2018 também é um importante marco do setor. Ela trata da portabilidade de planos de saúde.

A portabilidade de carências é um direito garantido a todos os beneficiários de planos de saúde contratados a partir de 02 de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98. 

Essa opção está disponível aos beneficiários de qualquer modalidade de contratação (planos individuais, coletivos empresariais e coletivos por adesão).

Lei 14307/22

Neste ano, o presidente Jair Bolsonaro sancionou a Lei 14.307/22, que define regras para a incorporação de novos tratamentos pelos planos e seguros de saúde, a exemplo dos relacionados ao combate ao câncer

A nova lei viabiliza a inclusão da cobertura de tratamento oral e domiciliar contra câncer no rol de procedimentos dos planos de saúde e determina que essa cobertura será obrigatória.

Qual o papel da ANS na regulamentação dos planos de saúde?

A ANS é a agência responsável por normatizar e fiscalizar a assistência à saúde privada no país. 

Ela é uma autarquia vinculada ao Ministério da Saúde e tem como principal função defender o interesse público na assistência suplementar à saúde.

A agência exerce função regulatória e media o relacionamento entre prestadores (convênios e seguradoras de saúde) e consumidores. Ela também estabelece o percentual de reajuste anual que deve ser aplicado nos planos individuais ou familiares. 

É também função da ANS elaborar e atualizar o rol de procedimentos e eventos que devem ser cobertos obrigatoriamente pelos planos de saúde no país. 

8 pontos principais da Lei 9656/98

Plano-referência 

A lei instituiu o plano-referência que engloba assistência médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia e acomodação em enfermaria. Também estabelece o atendimento de urgência e emergência integral após as 24 horas da sua contratação.

Internação

Internação hospitalar pelo tempo que for preciso para recuperação do paciente, não podendo haver limite de dias. 

Coberturas

As coberturas dos planos serão objeto de regulamentação pela ANS, por meio da definição de um rol de coberturas obrigatórias, revisado periodicamente.    

Urgência e emergência

Estabelecidos os conceitos de urgência e emergência e firmada a obrigatoriedade de cobertura, após cumpridos os prazos de carência.  

Carência

Os prazos de carência foram padronizados e limitados a períodos efetivamente necessários para coibir o risco na utilização do plano.   

Reembolso

Possibilidade de reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário.   

Seleção de risco

As operadoras são proibidas de negar clientes por conta de alguma deficiência, doença pré-existente ou idade.   

Aposentados e demitidos

Direito de manutenção do plano aos aposentados e em caso de demissão, rescisão ou exoneração de contrato de trabalho sem justa causa.  

O que são planos novos, planos antigos ou adaptados à lei 9656/98?

Dependendo da época em que seu plano de saúde foi contratado, ele poderá ser considerado como antigo, novo ou adaptado à lei 9.656/98. 

Planos antigos

São aqueles contratados antes de 02 de janeiro de 1999. Como são anteriores às regras da Lei 9656/98, a cobertura é exatamente aquela que consta no contrato e as exclusões estão nele expressamente relacionadas.

Planos novos

São os planos contratados a partir de 02 de janeiro de  1999 e comercializados de acordo com as regras da Lei 9656/98.

Proporcionam aos consumidores a cobertura assistencial definida pela ANS relativa a todas as doenças reconhecidas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), além de outras garantias.

Planos adaptados

São aqueles planos firmados antes de 02 de janeiro de 1999 e, posteriormente, adaptados às regras da Lei 9656/98, passando a garantir ao consumidor a mesma cobertura dos planos novos. 

Meu plano foi contratado antes de 02 de janeiro de 1999. É possível adaptá-lo à lei 9656/98 e ter direito à cobertura prevista no rol ANS?

Sim. Os usuários de planos antigos podem adaptá-lo à Lei, bastando solicitar à sua operadora uma proposta para a adaptação de seu plano. 

A operadora é obrigada a lhe oferecer uma proposta de adaptação, mas você não estará obrigado a aceitá-la, podendo, caso for mais conveniente, permanecer com o seu plano antigo.

Agora que você já conhece as principais leis relacionadas aos planos de saúde privados no Brasil veja também Diferenças entre plano de saúde pessoa física e jurídica, vantagens e desvantagens de cada modelo.  

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